5月8日，武漢市醫保局通報5起欺詐騙取醫保基金典型案例。這是繼今年5月1日《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》）正式施行后，武漢市今年首次通報欺詐騙取醫保基金典型案例，旨在彰顯我市相關部門對醫保基金使用“最嚴監管”力度，并勒令相關主體嚴格履行責任，不能逾越監管“紅線”。目前，相關部門已依法依規對涉案機構、人員進行處理。

2020年，武漢市開展重點問題線索的專項檢查，建立重大復雜案件由市、區醫保行政部門和醫保經辦機構聯合查辦機制。通過組織開展定點醫藥機構規范使用醫保基金專項治理及“回頭看”、專項檢查、交叉檢查、日常檢查、智能審核等工作，2020年全年共認定、扣減、追回醫保基金4.26億元。

5起違規使用或騙取醫保基金典型案例

一、 張某冒用他人醫保卡套取醫保基金案。

經區醫保局調查，發現張某冒用參保人曹某醫保卡，在武漢市兩家定點藥店購買藥品并在網上售賣套現11190元，涉嫌“非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材，倒買倒賣非法牟利”的欺詐騙保行為。案件移交區公安分局后，經公安部門進一步調查固定了有關證據，確定以上違法事實。

經區法院審理判決如下：被告人張某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個月，緩刑一年。目前，張某全部違法所得已被追回。

二、 好良方大藥房將非醫保用品串換成醫保用品刷卡結算案。

經區醫保局調查，發現武漢好良方大藥房存在將非醫保用品串換成醫保用品刷卡結算的違規行為，涉及違規費用138元。

區醫保部門處理如下：1.追回違規使用的醫保基金；2.扣除違規使用醫保基金金額2倍的違約金；3.解除武漢好良方大藥房有限公司醫保服務協議。目前，該藥房違規使用的醫保基金138元已被全部追回，違約金276元已全部到賬。

三、 湖北智仁大藥房有限公司天順康店代武漢慧民大藥房刷卡結算案。

經市醫保部門調查，發現湖北智仁大藥房有限公司天順康店在武漢慧民大藥房被暫停醫保服務期間，為其提供代刷醫保卡的服務。

市醫保部門處理如下：1.追回湖北智仁大藥房天順康店違規使用的醫保基金費用；2.扣除違規使用醫保基金金額2倍的違約金；3.解除武漢慧民大藥房和湖北智仁大藥房天順康店醫保服務協議。目前，該藥房違規使用的醫保基金135元已被全部追回，違約金270元已全部到賬。

四、 湖北益生天際大藥房連鎖有限公司富安街店違規為非定點零售藥店提供醫保結算案。

經區醫保局調查，發現湖北益生天際大藥房連鎖有限公司富安街店存在為非定點零售藥店提供醫保結算的違規行為，涉及違規費用954.2元。

區醫保部門處理如下：1.追回違規使用的醫保基金；2.扣除違規使用醫保基金金額2倍的違約金；3.解除湖北益生天際大藥房連鎖有限公司富安街店的醫保服務協議。目前，該藥房違規使用的醫保基金954.2元已被全部追回，違約金1908.4元已全部到賬。

五、 花惠社區衛生服務站違規將站內醫保結算系統移至武漢陽慷大藥房惠濟路店案。

經區醫保局檢查，發現武漢陽慷大藥房惠濟路店有醫保結算系統，但花惠社區衛生服務站為了節省人力成本，擅自遷移醫保結算線路至武漢陽慷大藥房惠濟路店，這一行為屬于自行延伸醫療保險管理信息系統服務網點。還發現花惠社區衛生服務站存在醫療機構執業許可證過期等違規行為。

區醫保部門處理如下：1.解除花惠社區衛生服務站的醫保服務協議；2.約談武漢陽慷大藥房惠濟路店負責人；3.責令限期整改。