人口老齡化并非社會老化，它反映繼農業經濟、工業經濟之后大健康經濟的到來，國民預期壽命可能超過100歲，人人將面對黑發50年和白發50年的人生。這是銀色經濟的常態，要求我們按照國民不斷增長的健康長壽的消費需求和約束條件，組織生產、分配、流通和消費，并實現供需平衡和代際平衡。老年長期護理是銀色經濟的重要消費需求之一，長期護理保險的制度安排是培育消費者購買力的有效措施，因而是2018年我國社會保障工作的艱巨任務。

建立長期護理保險的機遇

經合組織（OECD）數據顯示，伴隨人口老齡化，人均GDP水平和消費結構在發生變化，醫療衛生支出不斷增加，其中包括康復和老年長期護理。根據國家統計局2017年1月18日公布的數據，2016年，中國人均GDP為7929美元，65歲以上人口占比10.08%，衛生總費用從1978年的110.21億元增加到46344.9億元，人均衛生費用從11.45元增加到3351.7元，衛生總費用占GDP的比重從3%增長到6.2%。與OECD主要國家進行比較，一方面，我國人均GDP水平相對低、衛生總費用的GDP占比相對高；另一方面，我國已接近深度老齡社會，衛生支出呈現加速增長趨勢，其中，重點在于康復和老年長期護理。為此，2016年《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》提出：“建立長期護理保險，有利于保障失能人員基本生活權益，提升他們體面和有尊嚴的生活質量，弘揚中國傳統文化美德；有利于增進人民福祉，促進社會公平正義，維護社會穩定。”根據黨的十八屆五中全會精神和“十三五”規劃綱要任務部署，《意見》要求各地堅持因地制宜，根據長期護理保險制度目標任務和基本政策，結合地方實際，制定具體實施辦法和政策標準。力爭在“十三五”期間，基本形成適應我國社會主義市場經濟體制的長期護理保險制度政策框架。

長期護理保險的定價機制和支付方式

長期護理反映失去康復體征、需要病理性照護且沒有床日限制的老年服務需求。具體特征如下：（1）經過康復且基本失去康復體征；（2）屬于臨終照護但沒有床日限制；（3）需要病理性照護，費用指數相對低、時間指數相對長；（4）適用床日支付方法。可見，針對老年人的長期護理，一是不能混同于居家照料（家政服務），其費用指數高于居家照料，所以需要建立長期護理保險的第三方支付計劃。二是不能混同于術后康復和疾病康復，其時間指數相對長；康復屬于醫療項目和醫療保險的支付范圍，但因康復項目的費用指數和時間指數的差異較大，不適用床日支付方法。綜上所述，長期護理具有獨立的風險特征，需要獨立的定價機制和支付方式，應當建立獨立的保險制度。

制定長期護理保險的支付方法有必要與“左鄰右舍”進行比較與鑒別。

首先，老化失能的居家照料，其成本取決于家庭的生活水平，屬于家庭事務，無須建立第三方支付制度；有條件的地方政府可對困難家庭的老年人提供人頭補貼。

其次，疾病康復期的機構護理，其成本取決于疾病組。應當借鑒住院費用按疾病診斷相關分組（DRGs）付費的方法，區分疾病組、區分住院非住院，在測算時間指數和費用指數的基礎上，確定付費方法，包括人頭包干、項目付費等，慎用床日付費法。以某市為例，為解決康復患者住院難（受醫院床日限制）、回家更難（受入戶康復技術限制）的問題，該市與十幾家二級以上醫療機構訂立了康復項目服務協議，按照實際床日付費。20142016年的調研數據顯示：該項目的平均住院天數為130多天，日均費用810元，人均住院費用高達8萬元以上（人頭/年）。在床患者多為腦卒中恢復期及后遺癥期患者，占比高達60%。該市腦梗死同期住院平均總費用為15165.5元，住院平均天數為10.57天，日均住院費用1434.8元。社區醫療服務中心康復床位的日均費用在300元以下。入戶康復服務的費用更低。顯然，該市的這個康復項目解決了康復患者住院難和回家更難的問題，是一個惠及民生的好項目。但是，該項目混淆了康復與長期護理的界限，住院日延長；其床日付費方式的激勵導向是鼓勵醫療機構通過增加住院日和日均費用獲利。總結其經驗和教訓，一要區分康復與長期護理；二要區分康復項目組；三要區分住院與非住院；四是不能簡單適用住院床日付費方式。

最后，老年長期護理在與康復項目分離之后，其日均成本相對確定，可以按照床日均值定價和付費，但要分別測定機構護理和居家護理的成本與費用。

四位一體的合格計劃適合中國國情

人口數據顯示，中國將在2025年之前進入深度老齡社會，65歲以上人口占比將超過14%；1963年生育高峰出生的人口在2033年后進入70歲，不同程度發生病理性失能，需要長期護理的老年人的數量迅速增長。總之，中國還有15年左右的準備時間。通常，對康復和長期護理的費用指數和時間指數進行精算的數據需求是20年以上。所以，由于中國缺乏這類數據，無論是建立社會保險，還是建立商業保險，二者都面對著不確定的風險。目前，部分地區試行“政府提供人頭費、商保公司經辦和賺點剩余費用”的做法，屬于啟動階段的臨時項目，并不代表具有中國特色的長期護理保險制度的未來。

四位一體的合格計劃是解決中國問題的必由之路。所謂四位一體即指社會長期護理保險（或社會醫療保險）、商業長期護理保險、個人或家庭、政府補貼四個主體共同支付的制度安排。具體制度安排如下：按照長期護理服務包或床日均值定價，由社會長期護理保險（或社會醫療保險）支付25%-30%、商業長期護理保險支付50%、個人或家庭支付25%-30%。對于不參加社會長期護理計劃和不購買商業長期護理保險的居民，則需要自付100%；對于參加社會長期護理計劃和不購買商業長期護理保險的居民，則需要自付70%-75%；對于無力參加社會長期護理計劃和購買商業長期護理保險的困難居民，則需要限定服務內容，財政補貼50%。

四位一體長期護理保險計劃屬于合格計劃，亟待制定《長期護理保險法》。依法明確政府的責任，包括制定稅優政策、遴選合格機構、建立監督機制。依法規范遴選合作機構的標準，參與這個計劃的商業健康保險公司，應當是社會信用最好、管理績效最高的優質公司，負責經辦和運營本計劃，享有免稅待遇，按照合格計劃的管理規則，將管理服務的運行成本控制在合理范圍內。總之，在合格計劃的體制下，實現利益相關人的共贏目標，建立可持續的長期護理保險制度，滿足老年人的護理服務需求。