1月6日，合肥市醫保局針對今年元月1日剛剛實施的《合肥市基本醫療保險待遇保障實施細則》進行了介紹，并對職工醫保、職工生育保險、居民醫保參保人員的參保繳費、待遇保障等給予了詳細解答。

職工醫保劃入個人賬戶減少

根據規定，合肥市職工醫保參保職工達到法定退休年齡或退休時，應當到醫保經辦機構辦理職工醫保繳費年限審核手續。繳費年限不足的，參保人員應按規定補繳，并自補繳次日享受職工醫保待遇。同時，此次還規定了，在本市退休按月領取基本養老金且未納入職工醫保保障范圍的退休人員，可自愿向屬地醫保經辦機構提出補繳申請，自補繳次日享受職工醫保待遇。

按照國家關于職工醫保門診共濟保障指導意見，通過減少劃入職工個人賬戶，建立普通門診費用統籌保障機制。調整后的個人賬戶計入辦法為在職人員個人繳納的2%全部劃入個人賬戶，統籌基金不再劃入；退休人員2022年統籌基金定額劃入標準為150元/月，今后根據國家及省規定調整。

按照職工門診共濟保障的功能，普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，并適當向退休人員傾斜。在職職工門診費用基金起付標準定為1000元，年度支付限額為4000元，在基層、市（縣）級及其他、省級醫療機構的支付比例分別為60%、55%、50%。退休人員年起付標準降低200元，為800元；年度支付限額提高1000元，為5000元，支付比例相應提高5個百分點。通過處方流轉平臺在定點零售藥店發生的外配處方購藥費用可納入基金支付，支付比例按55%執行。

需要提醒的是，參保人員住院期間發生的普通門診費用、慢性病和特殊病門診費用、孕產婦門診產檢費用以及健康體檢、疫苗接種等不屬于基本醫療保險支付范圍的費用，普通門診統籌基金不予支付，也不計入普通門診費用累計范圍。

對于住院費用的報銷，此次規定：參保人員在定點醫療機構發生政策范圍內住院醫療費用，本市一級及以下(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)、二級、三級醫療機構基金起付標準分別為200元、400元、600元；一個年度內住院兩次及以上的，自第二次住院起基金起付標準減半。一級及以下、二級、三級醫療機構支付比例分別為94%、92%、90%；退休人員在一級、二級、三級醫療機構的基金支付比例分別為97%、96%、95%。

產前檢查費用發放程序調整

合肥市醫保局相關人士介紹，今年實施的細則取消生育備案制度，產前檢查費用由備案后享受，調整為隨生育醫療費用結算時一次性發放。“生育前（含7個月以上引產）的產前檢查費用實行按人頭定額補助，在辦理生育醫療（引產）費用在院結算時，一次性發放，補助標準為每人800元。”

住院分娩費用實行定額支付。順產（自愿剖宮產)、助娩產﹑剖宮產醫保基金支付限額分別為3000元、3500元、5000元。生育多胞胎的，每多生育1名嬰兒醫保基金支付限額增加10%。基金支付限額以上費用由參保人員個人承擔。

此外，合肥市還適當提高了部分計劃生育手術費用的補助標準。放置、取出宮內節育器為240元；懷孕4個月以內流產門診、住院分別為500元、800元，懷孕4個月以上流產為1500元；懷孕7個月以上引產為3000元；輸卵（精）管絕育術1500元；輸卵（精）管復通術3500元。

提高參保男職工配偶未享受生育醫療費用待遇的補助標準，參保男職工配偶未享受生育醫療費用待遇的，生育醫療費用定額補助1200元。與居民醫保生育補助標準一致。

市內跨縣域大額門診費用可報銷

參保居民在參保地基層醫療機構、一體化管理的村衛生室和社區衛生服務站發生的門診醫療費用(含一般診療費)，醫保基金按照60%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計最高支付100元/人。

調整了市內跨縣域發生的大額門診費用不予報銷的規定，將市內跨縣域發生的大額門診費用納入統籌基金支付，滿足了縣域參保患者市內門診就醫需求。“在參保地二級及以上醫療機構（或經申請符合條件的基層醫療機構）發生的門診醫療費用（不含慢特病門診以及健康體檢、疫苗等不屬于醫保支付范圍的費用），單次達到200元且年度累計超過500元的，超過部分醫保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。在市內跨縣（市）域發生的大額普通門診費用，醫保基金支付比例降低10個百分點。”

參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，本市一級及以下醫療機構、二級和縣級醫療機構、市屬三級醫療機構、省屬三級醫療機構，基金起付標準分別為200元、500元、700元、1000元，支付比例分別為90%、85%、80%、75%。參保學生、18周歲及以下居民住院起付標準減半。

此次還對市內跨縣域轉診進行了明確規定。除急救、傳染病無需辦理轉診手續外，將無須轉診的重癥明確為惡性腫瘤。“急診搶救、傳染病、惡性腫瘤以及通過縣域醫共體牽頭醫院轉診的，起付標準和報銷比例不變。”但是，未經轉診跨縣（市）域在三級及以下、省屬三級醫療機構住院治療的，起付線增加1倍，報銷比例分別降低10、15個百分點。

大病保險起付標準1.5萬元

據介紹，參保人員在定點醫藥機構發生符合規定的住院和慢特病門診醫療費用經基本醫保報銷后，個人承擔部分由大病保險基金實行累計分段按比例支付，大病保險起付標準為1.5萬元。

大病保險起付標準以上費用分段按比例支付的具體標準為：5萬元以下（含）基金支付比例60%、5萬元以上10萬元以下基金支付比例70%、10萬元以上20萬元以下基金支付比例75%、20萬元以上基金支付比例85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準降低50%，各分段支付比例分別提高5個百分點。

同時，合肥市對殘疾人配備輔助器具補助標準進行了明確。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費用的50%比例給予補助，補助周期五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補助2000元，每具小腿假肢最高補助1000元；7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器，每只最高補助3500元。

合肥市醫保局相關人士表示，新規定為了鼓勵基層首診、雙向轉診，凡是實行雙向轉診的參保就診人員，免除上轉首次及下轉第二次住院起付費用。