第一條  為加強醫療工傷生育保險參保人員就醫管理，培育參保人員個人誠信意識，防止和打擊各種騙取保險基金行為，根據《社會保險法》和我市醫療工傷生育保險政策及管理制度規定，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于我市醫療工傷生育保險的全體參保人員。

第三條  參保人員應持社會保障卡在定點醫療機構和零售藥店誠信就醫購藥，并劃卡結算費用。

第四條  參保人員有下列行為之一的，除按照國家法律法規和本市醫療工傷生育保險政策及管理制度規定給予處理外，其行為將被視為個人信用失信，并記入保險信用信息系統，實施重點監督管理，同時視情節輕重給予通報。

（一）偽造、涂改醫藥費用票據、處方、病歷、醫療文書的；

（二）以欺騙、脅迫等手段頻繁就醫、重復開藥、超量開藥的；

（三）轉賣保險基金報銷的藥品謀取不當利益的；

（四）轉借社會保障卡、工傷病歷供他人使用，或者使用他人社會保障卡并發生醫療費用的；

（五）違反醫生開具的處方使用藥品，或明顯超出藥品法定說明書適應癥（功能主治）和規定用量使用藥品的；

（六）冒名住院、掛床住院騙取保險待遇的；

（七）享受保險待遇的條件發生變更或喪失享受保險待遇資格，未按規定到社會保險經辦機構辦理相關的變更、注銷手續的；

（八）其他騙取保險待遇的行為。

第五條  參保人員有本辦法第四條行為之一的，將實施重點監督管理，期限為一年。重點監督管理期間，將暫停參保人員持卡實時結算享受保險待遇，該參保人員發生的屬于保險基金支付范圍的醫療費用，由個人全額現金支付，年底攜帶社會保障卡和門（急）診就診病歷、規定病種選定的醫療機構門診就診病歷、醫療費用票據、費用明細清單等相關資料報參保地的經辦機構，按保險政策規定給予核報醫療費用。其中工傷職工門（急）診暫停劃卡結算，住院按現行規定申請辦理。

第六條  因個人信用失信被列入重點監督管理的參保人員，應當積極配合參保地的經辦機構監督管理，主動糾正和規范自身就醫購藥行為。

第七條  經辦機構應當加強對參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店執行保險政策和管理制度規定情況的監督檢查。對舉報違規就醫購藥行為，經查證屬實，按照《馬鞍山市社會保險基金、就業專項資金舉報獎勵辦法》（馬勞社〔2009〕60號）的規定給予舉報人獎勵。

第八條  本辦法自下發之日起施行。

                                                                                 馬鞍山市醫療工傷生育保險管理服務中心

                                                                                         2014年6月20日