推進醫保智能監控建設是貫徹實施黨的十九大報告提出的健康中國戰略的重要舉措，是落實 《“健康中國2030” 規劃綱要》 《關于印發 “互聯網＋人社”2020行動計劃的通知》 提出的加強醫保監管和精確監管的主要手段。

2012年，人社部在吉林、寧夏、天津等18個省市開展醫保智能監控試點，2015年在全國范圍內全面推開。 目前， 部級層面已開發醫保智能監控系統， 并建立了監控規則庫。系統主要包括監控分析、稽核管理、移動稽核、 藥品信息管理等功能； 數據涉及藥品、 診療項目、 疾病、 結算等10類信息， 包括基礎指標400多項， 信息代碼79項； 規則包括監控規則和分析規則， 共500多條。 目前， 我國超過80%的地區建立了醫保智能監控系統，河北、吉林等13個省份智能監控工作已覆蓋全省所有統籌地區。

醫保智能監控推進成效顯著

近年來， 醫保智能監控的推進取得了不錯的成效：

一是醫保經辦服務能力借助智能監控系統建設得到了提升。 智能監控系統利用信息技術， 提高醫保審核監控監管工作的自動化、 精細化。 各統籌地區醫保智能監控的開展一定程度上提升了醫保經辦效率， 醫保基金支出的監管能力也逐步提升。

二是參保人員和醫療機構的就醫管理得到規范，醫療費用不合理增長得到控制。 醫保智能監控系統推行之初， 各地查出不合理就醫行為單據數量較大。 隨著系統的不斷完善， 各地醫保違規現象回落明顯， 就醫行為也得到了規范。 如廣東省佛山市，2014年3月智能監控系統剛啟動時， 即查出違規單據13915條，2015年3月下降到1539條， 2016年3月進一步下降到517條。

三是基本醫療保險宏觀決策的科學性不斷提高，監管手段得到完善。 智能監控系統實現了醫保數據庫中基礎信息的標準化和數據交換的實時性， 通過大數據分析可以為決策提供科學依據，完善醫保監管手段。通過智能審核系統， 利用實時分析結果， 及時了解基金收支情況和醫療費用使用情況， 為制定支付政策提供依據。

推進過程中存在的主要問題

醫保智能監控推進過程中仍存在一些問題需要解決： 一是部分地區進展緩慢， 目前仍有約20%的地區還沒有建立監控系統； 二是大部分地區以事后審核為主， 監控規則也不夠完善， 復核成本較高； 三是商業公司參與醫保監控的范圍有待界定， 各公司之間競爭有待進一步規范； 四是醫保數據安全存在隱患， 數據開發應用仍存在法律上的空白； 五是后續監控體系建設仍需不斷健全， 當前醫保經辦能力還不足以支撐智能監控事后審核結果的確認與監管。

此外， 在監管法律法規、 監管機構建設、 誠信管理體系等方面都存在著需要進一步完善的地方。

完善醫保智能監控的五點建議

針對當前存在的主要問題， 筆者提出完善醫保智能監控五個方面的建議，以供探討：

一是完善智能監控系統功能， 逐步將事后審核過渡到事前提醒。 由于目前大部分地區仍以事后審核為主， 事后監控監管相對滯后， 不能及時發現和制止不合理的診療行為， 增加了復核成本， 且還需要后期人為的論證和干預。 這種 “對賬式” 監控成效甚微， 與國家要求的精確監管不相符。 筆者建議， 盡快完善系統功能和監控規則，建立對醫療服務全人群、全地域、全過程實現在線實時監控的智能系統； 有效管控醫保運行中騙保欺詐、 過度醫療、 不合理醫療的風險， 確保醫保基金運行安全。

二是繼續加快醫保智能監控建設。 首先在省級范圍內統一智能監控系統， 并逐步推進醫保智能監控系統全國聯網。 建議各省份按照 “省級建設系統， 省、市、 縣三級使用” 的思路， 統一全省智能監控系統，實現職工醫保、 居民醫保一體化監控全覆蓋， 并對協議管理的醫療機構監控全覆蓋。 部級層面繼續改進完善醫保智能監控系統， 探索研究建立全國統一的醫保智能監控數據庫， 完善監控規則庫， 尤其是醫學知識庫的建設， 從全國層面上解決醫學知識庫這一重要難題， 提高醫保監控系統的監控效果。 在時機成熟時，實現全國醫保智能監控系統聯網， 并建立信息傳輸機制， 確保每一個參保地醫保經辦機構都能及時掌控異地就醫人員就醫情況。

三是明確第三方公司參與醫保監控的職能和職責，建立良性競爭的市場環境。 醫保管理部門應秉持第三方公司 “以我為主、 為我所用” 的思路， 兼顧第三方公司的盈利目的； 研究制定第三方公司參與醫保經辦的規范和管理制度， 實現由醫保經辦機構主導智能審核系統開發和應用， 發揮好第三方公司參與醫保監管的作用； 完善政府監管主導、 商業公司廣泛參與、 醫療衛生機構自我管理和社會監督為補充的多元化綜合監管體系； 引導第三方公司依法依規參與監管工作，避免過度低價競爭。

四是建立數據安全管理機制， 并加快醫保大數據開發利用。 醫保管理部門應建立適合醫保制度監管的信息安全制度和技術保障制度， 建立分級負責和整體防御相結合的安全管理機制， 保障信息數據安全。 建議醫保管理部門以醫保業務信息管理系統、 醫療服務監控系統、 異地就醫直接結算系統為基礎， 開發建立與全民參保登記相銜接， 涵蓋基礎信息管理、 醫保待遇支付、 異地就醫、 參保人就醫及健康記錄、 病種費用、 藥品和醫療耗材使用及價格、 醫師服務等內容的大數據系統， 為參保人提供一生的健康管理服務， 并按照需要將健康信息推送到醫師工作室；為醫保支付、藥品耗材價格談判、 提高保障水平等管理決策提供數據支持， 整體推進醫保管理精準化、 規范化、 標準化和便利化。

五是健全醫保智能監控監管體系。國家層面應盡快修訂 《社會保險法》， 完善醫療機構監管的法律法規。醫保管理部門應聯合其他部門，探索長效監管機制，通過完善醫保支付方式，加強對醫療機構費用的控制。健全醫保智能監控體系，要以業務需求為導向、信息系統建設為基礎，逐步實現對所有醫療機構門診、住院、購藥等各類醫療服務行為的全面、及時、高效監控。