◆◆◆事件進展

關于深入推進醫藥衛生改革發展，李克強在2014年工作回顧中指出，城鄉居民大病保險試點擴大到所有省份，疾病應急救助制度基本建立，全民醫保覆蓋面超過95%。基層醫療衛生機構綜合改革深化，縣鄉村服務網絡逐步完善。公立醫院改革試點縣市達到1300多個。

人力資源與社會保障部副部長胡曉義表示，今年全面推行大病醫保制度。專家認為，在城鄉居民醫保基金“滿負荷”運行且統籌層次較低的背景下，大病醫保各地籌資能力差別較大、壓力不容小覷，同時，醫療費用快速增長給大病醫保基金可持續性帶來挑戰，如何控制費用增長值得關注。

“全面推行這一目標有兩個層面，一是各地全部出臺政策，二是全部實施政策并開始支付待遇，我們的理解是年內至少完成層面一，力爭完成層面二。”一位政策層人士表示，大病醫保覆蓋的城鎮居民醫療保險參保人員和新農合參合人員，資金也來源于這兩項基金，也就相當于已經完成了參保和籌資的階段，下一步方向就是實現由商業保險公司支付待遇。

“目前省級大病醫保方案都已經出臺，但落實關鍵是實施的統籌地區的政策。部分省的政策是全省統一的，但有的還需要地市具體化。”上述人士表示，“所以現在我們逼著地方趕快弄，每個市里都要搞，不管統籌層次是什么，先要動起手來。力爭在年底前各地完成保險公司招標，大病醫保資金也劃轉出來。”

城鄉居民大病保險（即大病醫保）是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。從全國看，目前已經有一半地區可以實現參保人員待遇支付。根據保監會披露的數據，截至2014年年底，大病醫保已在27個省開展了392個統籌項目，覆蓋人口7億人。

◆◆◆問題與困境

過去幾年的大病醫保試點顯示，對有真正需要的人群，大病醫保確實提高了保障程度，將災難性疾病的風險商業化也是未來的趨勢。但這背后同樣揭示了風險，因為目前醫保、商保和醫院的信息流通仍然不順暢，要鑒別賠案的真實性和診療合理性非常困難，資金是否被合理運用是一個大問題。

首先是資金困境。

各地統籌醫保資金的能力差異很大。目前大病保險的資金籌措是從城鎮居民醫保基金、新農合基金中撥出一部分，個人不再額外繳費。每個省的籌措方式也不一樣，每個地區經濟條件不同，人口結構不一樣，這導致有的地方資金相對充足，有的地方則很緊張，難度差異性非常大。

目前大病保險的資金和基本醫保的資金處于同一個資金池，長期看這個資金池面臨入不敷出的風險。劃撥到大病保險的比例非常關鍵，比例過低會導致保障不足，比例高了又浪費。影響這個比例的因素包括：當地的經濟實力，人口結構導致的繳費情況和醫療支出情況，當地的醫療價格，大病患病率等，必須要綜合考量才能得出合理的劃撥比例。

醫療費用增長也給大病醫保基金支出帶來壓力，如何控制費用增長值得關注。2015年，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險財政補助標準從每人每年320元提高到380元。有專家提出，適當提高籌資額是需要的，但提高籌資額很容易陷入籌資額增加-醫療費用上漲-收支缺口加大-再提高籌資額-費用再上漲這樣的惡性循環，而且會加重所有家庭的繳費負擔，不是可持續的運營模式。

第二個困境是如何控制費用。

商業機構、醫保和醫院的信息共享體系仍很薄弱，這不利于付費方審核大病的治療方式、處方和各種檢查的必要性。各地醫保和商保的銜接能力也很不一樣，發展好的地方可以讓商保和醫保信息互通，但很多地方仍然只能事后審核賠案，因為缺乏對醫院的信息入口，支付方在付錢的時候甚至可能只收到賠案要求，而沒有賠案的具體信息，連反欺詐審核都做不了，更遑論評估治療的合理性和必要性了。

在任何支付體系下，服務方都有動力通過支付加大自己的收入，由此產生了道德風險。因此必須有非常嚴格的控費制度去防止這種風險，但目前還很難做到。比方說，一項大病的治療分基本醫保覆蓋的部分和不覆蓋的部分，如果沒有大病醫保，病人可能要承擔高額自費部分。現在有了大病醫保，在醫保基礎上還可以報銷一部分自費的開銷，而且情況越嚴重，報銷的比例可能越高。那么，在服務方看來，就有可能增加額外部分的治療費用來增加收入，而診療的合理性和必須性是非常難評估的。

要解決這個問題，控制好費用，就需要標準化。以美國為例，保險是一個很標準化的行業，理賠依據一定的臨床路徑評估治療的合理性，換句話說，每個病種被細分到不同的流程里，用CPT代碼來決定價格。而中國目前的診斷路徑取決于醫院和醫生，沒有一種體系來規范，也就很難控制費用。

因此，大病醫保受到資金籌措和劃撥難度大，以及控費乏力兩方面的擠壓。推動大病醫保發展的關鍵因素是如何進一步控費，對醫院缺少制約，籌措再多的資金也無法滿足大幅度增長的醫療費用