今年初爆出的安徽某醫院醫務人員、 參保患者合謀騙保事件，反映出我國醫保機構的監控能力十分有限，尚停留在資金面的“出納型”管理。醫保人在醫院門外做算數題，注定要輸給親臨醫療一線的人員，這是一場不對等的游戲。實現醫改預期目標，亟待醫保人借助智能審核工具融入醫療過程，培育與醫療機構和重點醫生組的對話能力。

信息不對稱導致道德風險

在1998年至2014年間， 我國完成了從免費型勞動保險向繳費型社會醫療保險的轉型， 建立了社會統籌的醫療保險基金和覆蓋13多億人口的醫療保障制度， 這是一個世界矚目的事件。 但是， 醫保經辦機構人員不足10萬人， 不得不通過 “切豆腐式” 的總額控制來保證醫保基金的收支平衡， 對于各種騙保行徑缺乏防控能力。

2014年8月， 人社部發布了《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》， 要求引入智能審核工具， 找到與醫療機構和醫務人員對話的途徑， 從而解決醫保人員和醫務人員之間信息不對稱問題。 這是一個劃時代的轉變， 醫保人從醫院門外的 “警察” 成為走進醫院門內的參保患者的 “代理人”。

智能審核系統及其建設

醫保智能審核系統是通過人工智能解決醫保機構和醫療機構信息不對稱的有效工具。 智能審核系統建設的主要環節如下：

專家團隊和工作機制。 以德國為例， 德國有一個由130多名經驗豐富的臨床醫生和藥劑師組成的專家庫， 負責建設診療標準知識庫、用藥規則知識庫、 醫保政策知識庫， 并負責回答這些知識庫在運行過程中出現的疑難問題。 由此做到， 醫保改革走到哪里， 智能審核跟進到哪里。

技術團隊和工作機制。 將上述知識庫人工智能化， 并嵌入醫保、醫護的工作系統， 實現全面、 全程和實時監控與評價醫療服務行為。這需要各地醫保經辦機構培育專業人員， 并與第三方專業機構訂立長期合作協議， 共建智能審核系統的工作團隊。 同時， 與協議醫療機構和主要科室醫務人員建立長期的對話平臺， 不斷改善智能審核工具，令其具有事前引導醫生、 事中監控預警和事后責任追溯的功能。 嵌入醫生工作站的智能審核系統， 解放了醫務人員的生產力， 實現了醫生無紙化工作模式， 特別是對偏遠地區的基層醫療機構而言， 還具有輔助學習的功能。 智能監控將醫療行為分為三類， 即正常行為的綠燈狀態、 疑似違規的黃燈提示、 明顯違規的紅燈警示， 從而改變了醫保事后審查和處罰的局面， 改善了醫保機構和協議醫療機構之間的合作關系，大大降低了道德風險。

推進醫保支付方式改革重在加強智能審核系統建設

2017年國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》， 一舉將中國醫改推進定價機制和醫保預付制改革的深水區。 《意見》 要求健全醫保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理， 激發醫療機構規范行為、 控制成本、 合理收治和轉診患者的內生動力， 引導醫療資源合理配置和患者有序就醫， 支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展， 切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

醫保支付方式改革在北京、 浙江金華、 廣西柳州、 云南玉溪等地已經全面啟動且初見成效， 醫保人在實干中取得了十分寶貴的經驗和教訓。 最重要的經驗之一， 即加強智能審核系統建設， 做到智能審核、 疾病分組、 醫療機構績效評價和醫保支付的一致性。 目前， 有些統籌地區對智能審核與支付方式改革選擇了不同的服務商， 由此加大了工作成本和人為障礙。 有些服務商為降低成本， 只提供一次性軟件服務， 不提供現場的、 持續的、 遞進的智能服務， 不能及時解決醫保醫療對話中出現的新問題， 反而束縛了醫保機構的手腳。

從五個方面加強智能審核系統建設

為保障醫改的順利進行， 加強智能審核系統建設不容弄虛作假和掉以輕心，應從以下五方面入手：

第一， 跟進協議醫療機構標準化建設， 走進病案管理， 這是進行定價機制改革的前提條件。 在實行病種和疾病分組付費的過程中， 疾病編碼、 病案首頁信息， 乃至使用臨床路徑與出徑情況等現代醫療機構標準化、 信息化建設， 均應當納入醫保智能審核的范圍， 由此夯實按照隨機均值原理進行定價機制改革的基礎， 引導中國順利走出政府直接和間接定價的困境， 并繞開趨利型市場定價的陷阱。

第二， 跟進疾病分組工作， 建立醫保、 醫療機構和重點醫生組的對話平臺， 這是進行定價機制改革的核心工作。 疾病分組是實行隨機均值定價的工具， 應當尊重醫生的集體行為和歷史數據， 找到正態分布的中間值， 作為醫保支付談判的依據。 但是， 長期以來我國醫療機構尚未實現標準化和信息化管理，可以統計的信息和可利用的數據十分有限。 還有一些醫保機構不能通過智能審核系統抓取數據， 所采集的上報數據存在虛假現象。 有些地區的醫療機構在醫保支付改革后吃了虧才承認以往上報數據是假的。 所以，此項工作不能一蹴而就，需要醫保機構和醫療機構依據醫療服務協議建立長期的對話平臺，不斷修正和完善分組質量，令其貼近醫院和醫生組的真實情況。改革一段時間后，醫療機構如果面對部分疾病組有盈余、部分疾病組有虧損的情形，如何保留與舍棄？以地區綜合型三甲醫院為例，要保留盈余的疾病組，對于虧損的疾病組需要采取二分法：常見小病和慢病可以下放給二級機構和社區中心，實現分級診療和基本醫療服務的可及性，這是合理接診；對于不能下放的重癥則應當進一步合理控制成本，同時與醫保開展進一步的對話， 甚至采取特病特議的做法， 反映真實成本， 否則會導致推諉患者。 醫保人則要區分合理接診與推諉患者的界限。

第三， 跟進醫療服務難度系數（CMI） 和按病種付費及醫保預付制建設， 走進醫療服務績效評價系統。CMI值和疾病組的權重反映協議醫療機構的診治水平， 包括難度和成本， 是對醫療機構實施績效評估與醫保支付的重要依據。 高套疾病編碼可以增加醫保支付的分值，要防止通過高套疾病編碼套取醫保基金， 需要在改革初期通過智能審核對醫療機構和重點醫生組的診治范圍和能力有所了解， 建立醫院前后時期及醫院之間的疾病編碼比對系統， 發現異常情況即進行現場檢查。

第四， 跟進分級付費制度， 走進社區醫療服務。 引導醫療機構提質控費、 合理接診， 由此實現分級診療是本次改革的主要目標。 如今在經合組織 （OECD） 國家， 康復護理和慢病管理的支出占衛生總費用的60%以上。 醫保基金合理支出的分布為基層全科占60%以上、 地區專科占30%以下、 醫學專家和異地就醫占5%左右。可見，醫保基金下沉， 支持社區全科醫療服務發展是必然趨勢。 目前， 我國基層醫療信息化程度較低， 醫務人員成長慢、 待遇低， 基層缺乏慢病和健康管理績效考核手段， 缺乏競爭激勵機制， 很難收到預期的改革效果。總之， 亟待醫保智能審核進入社區， 覆蓋社區簽約服務、 健康檔案管理、 慢病管理、 康復護理服務流程， 確保醫保基金有效使用， 支持社區醫療服務健康發展。

第五， 加強智能審核系統建設亟須以下綜合治理措施： 統一疾病編碼、 病案首頁信息和疾病分組器的相關技術標準， 盡快解決醫院內“編碼盲區” 和 “碼庫成災” 的問題， 降低智能審核系統建設的成本； 強化醫保局的專業性， 在協議與法規部門設立專業崗位和配置專業人才， 培育一批技術高管， 提高醫保局把握智能審核系統建設目標、 具體需求并監督實施過程的管控能力； 統一各類醫保服務商建設標準、 評價標準和準入退出規制，醫保統籌地區統一采購醫保服務商， 訂立綜合、 長期、 有預算補償的聯合共建協議， 避免因分段采購和中途解約造成不必要的成本。