手握百姓醫藥衛生支出的“錢袋子”，國家醫保局如何作出選擇

圖/視覺中國

　　多年后，醫藥界的人不會忘記2019年1月17日那個下午。

　　那天下午北京氣溫5℃左右。時任國家醫保局副局長陳金甫、時任國家衛健委醫政醫管局局長張宗久和國家藥監局藥品監督管理司司長袁林來到國新辦政策吹風會現場，宣布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（下稱《試點方案》）正式發布。

　　三位官員并排而坐，現場解讀新政。國家藥品集采試點選在北京、天津、上海、成都、西安等11個城市（即“4+7”城市）開展，通過跨區域聯盟集中 帶量采購，讓這些城市的公立醫療機構率先給患者提供質優價廉的藥品。

　　這是國家醫保局2018年成立以來，第一個經中央深改委審議通過的文件。中國仿制藥的暴利時代終結了。

　　藥企抵觸情緒蔓延，恐慌一度傳遞到股市。陳金甫在上述吹風會上特意提到，最近從股市的情況來看，印證了一句話，是金子總會發光的。

　　一言道盡了其后七批國家藥品集采后，企業、醫院的沉浮。手握百姓醫藥衛生支出的“錢袋子”，國家醫保局在選擇把錢給誰。

　　一粒藥的合理價格是幾何

　　降藥價，患者能直接得實惠。

　　一位30歲的成都乙肝患者，長期服用一線乙肝用藥恩替卡韋。一天一片正大天晴生產的恩替卡韋花費12.5元，一年吃下來約4500元。這位乙肝患者參保的新農合醫療保險，不能報銷此藥，他感覺負擔有點重。

　　首輪集采經過一場刀砍斧削式的議價，25個品種中標。正大天晴的恩替卡韋入圍，價格是一片0.62元，一個月的藥量，花費不到20元，一年下來不到240元，上述成都患者著實驚喜。

　　入選首輪集采的藥品，價格平均降幅52%，最大降幅達到96%。2019年9月進行第二輪招標，此次正大天晴相同規格的恩替卡韋報價才0.58元，也就是一片再降4分錢，但江西青峰藥業相同規格的報價一片合下來僅0.33元。更有甚者，降血脂藥阿托伐他汀鈣降價78%，最低每片僅0.12元。

　　“降價幅度大出意料，不是腰斬，（有些）是砍到腳踝了。”一位地方藥監系統人士在二輪集采后對《財經》記者分析。

　　有藥品入圍之后，留給場外的競爭對手是無比大的壓力。恩替卡韋的原研藥生產者是跨國藥企施貴寶，每片（0.5mg）價格是30元，施貴寶也參與了帶量采購的招標，卻未能中標。首輪集采下來，兩家的價格差距近50倍，為了不被對手甩出去，在遼寧省的省級采購中，施貴寶主動將每片降至20元。

　　過去20年，醫保作為中國醫藥(12.010, 0.00, 0.00%)市場單一最大買單方，決定了國內60%-70%的醫藥市場。但醫保只管收錢和支出，不負責藥品采購、談判，沒有議價能力。

　　而以“4+7”城市為試點逐步擴大至全國的集采，強調支付政策和招采的銜接。

　　按《試點方案》，醫療機構作為結算貨款的第一責任人，醫保基金按不低于采購金額的30%預付給醫療機構。策略是以量換價：一手砍去藥價中的“水分”，一手監控醫院的用量。

　　多年來，中國仿制藥的毛利率之高，讓一些企業習慣了躺著賺錢。以化藥成本構成分析，10%的原料成本，20%左右的制造成本。企業每年最大花費用在營銷上，而非研發。

　　于是，一粒藥的價格，不僅含有林林總總的成本、利潤，還有巨大的尋租回扣。在2001年-2015年，藥品仍采取定價管理期間，國家發改委曾32次降價，然而并未能撼動藥價。

　　國家醫保局2018年5月31日掛牌，隨即祭出兩招——抗癌藥國家談判，組織“4+7”帶量采購。意在以量換低價、驅逐低效藥換高質量的藥，擠掉銷售費用、市場推廣成本等“水分”。

　　北京大學醫藥管理國際研究中心主任史錄文在第二輪國家組織集采后對《財經》記者分析，此舉確實非常有效地擠出了藥價“水分”，同時也是行政成本非常高的一項方案。

　　2022年2月11日，陳金甫在國務院政策例行吹風會上介紹，從三年的改革累計成果來看，國家組織集采節約費用2600億元以上。總體來說，藥品價格水平呈穩中有降的趨勢。

　　截至今年7月，已開展七批國家組織的藥品集采，共覆蓋294種藥品，按集采前價格測算，涉及金額約占公立醫療機構化學藥、生物藥年采購額的35%；高值耗材方面，2021年的首批國家組織集采冠脈支架，均價從1.3萬元降到700元。按最新的采購量計算，預計節約費用達117億元。

　　“這個采購模式更明確的意義在于對醫保支付標準制定的參考，以此為杠桿發揮醫保支付在市場經濟中的作用，并形成對藥價的長效影響機制。”史錄文說。

　　集采之下，一些藥企的日子變得難過，“轉型”成為一個高頻詞。齊魯制藥總裁李燕在國家組織集采啟動一年后的一次會議上說，“我們的挑戰就是怎樣進一步節約成本，更好地去支撐現有的創新。”

　　為鼓勵創新，有16種在2020年新上市的藥品已被納入醫保目錄。最受關注的當屬抗癌藥PD-1/PD-L1，由于適應癥廣泛，越來越多的患者和企業都將腫瘤治療的希望放在它的身上。截至目前，國內共有13款PD-1/PD-L1獲批。

　　集采的推進，在短期內會影響企業研發費用的投入。恒瑞醫藥(33.250, 0.00, 0.00%)董事長孫飄揚曾在接受《財經》記者采訪時直言，行業升級不可逆轉，創新藥賽道只會更窄，資金支撐不了就被淘汰，這在任何國家的市場上都是相同的。

　　擠掉“水分”，如何讓醫院和醫生安心

　　一粒藥中，要擠掉的“水分”還有醫院和醫生的利益。

　　2015年中國取消“藥品加成”規則，這意味著醫院不能再在藥品采購價上加價，此前醫院賣的藥價越高，醫院加成收入越高。不過，醫生的回扣卻沒能因此消失。

　　中國的大多數醫生，身處公立醫院，有事業單位編制，薪酬太低，于是有一個灰色地帶來彌補——從企業手中拿藥品回扣，這滋生了大處方和過度醫療。

　　因此，如果施政的著力點僅集中在藥企身上，追著藥價高打，觸及不到硬核。歷次醫改，一旦遇到這一“硬核”都只能倒退三步。

　　此前有患者住院治療時，會借機把全身都檢查一遍，相當于做個體檢，花很少的費用能做額外的檢查，患者挺高興。在一位安徽三甲醫院的醫生看來，這相當于幫患者省錢，并無不妥。

　　醫院和醫生愿意增加這樣的服務來提高醫療成本，因為可以獲得較高的醫保結余收益。最初醫院和醫保的契約關系是按服務項目付費。“當時中國有近4000多種付費項目。”一位醫保系統官員坦言，這么大體量，根本監管不過來。

　　這導致的一個后果是，醫療資源浪費的例子比比皆是。一個至今仍被經常引用的例子是，2009年中國醫療輸液104億瓶，相當于每個中國人一年掛8個吊瓶，而國際上的平均數字是3瓶左右。

　　作為支付方，醫保基金不想再看到這個場景。

　　國家醫保局在掛牌之際，拋出了一個支付改革方案——和醫院結算，按疾病診斷相關分組（DRG）付費，思路就是“打包付費”。

　　決定國人享受到低廉、優質藥品和醫療服務的真正操刀者，是醫院。從2018年基本醫保基金支出看，近九成發生在醫院，其中七成用在患者的住院上。這就意味著，用支付方式調節并約束醫院的醫療行為，重點應集中在住院費用上。

　　DRGs（診斷相關分類）能顯示有多少個住院的病例發生過，有多少有效的醫療服務量。用DRGs方式分病組，然后按組定價，住院病例按所分病組和實際付費定出點數，再按點數換算出醫保需支付的具體金額。核心就是，規定總額讓整體的費用不至于失衡。

　　DRG付費2017年被寫進國務院醫改文件中，北京、天津、無錫、金華作為國家試點城市。2021年，國務院辦公廳發布一份“深化醫藥衛生體制改革的實施意見”，提出了支付方式改革的最新時間表，“到2025年，按疾病診斷相關分組或按病種付費的醫保基金占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70%”。

　　此時，藥品集采已經成為公立醫院藥品采購的重要模式。國家衛健委藥政司負責人王雪濤在2022年2月11日國務院政策例行吹風會上給出一組數據，2020年，全國約33795家公立醫療機構完成國家一批集采中選藥品的約定采購量的227.1%，完成二批約定采購量的168.9%。

　　中標藥品順利進醫院，企業就沒必要付回扣，考慮到新支付+藥品集采的雙重擠壓下，醫院收入變薄、醫生從企業拿不到回扣，改革者在《試點方案》中提出，促進提高醫院的醫事服務費，并將醫保采購結余款項留給醫院，適當補償醫院。

　　思路是集采省下的錢，部分留給公立醫院，讓醫院自己分配，通過薪酬制度、醫療服務價格的調整等，保證醫生應得的收入。

　　衛生主管部門提升醫事服務費。比如，2018年北京醫院的普通床位費從28元調整為50元，闌尾切除術從234元調整為560元等。

　　為配合此舉，醫保局提高了醫院醫事服務費報銷比例。比如2017年在北京三甲醫院掛一個普通號是5元。自2018年普通號已升為50元，個人支付10元，其余40元醫保支付給醫院。

　　然而，醫院和醫生還是直覺自己被擠壓了。《財經》記者幾年來在陸續與相關人士談話中發現，“控費”這個詞已變得很敏感，盡管醫保系統人士認為“并不是非要控制費用，而是大家的一個共識是有浪費存在，是要改善這個情況”。

　　有的醫院對策是，降低醫療成本，以獲得更多醫保結余留存醫院，還有一種就是想辦法提高換算醫保基金的點數，得來更多醫保基金。

　　在浙江試點中，調整為一個地區劃定醫保基金總額，也就是總盤子，該地區所有的醫院一起分這個盤子。這引發了一些醫院管理人員的焦慮，他們頗為擔心，自己的醫院能獲得這塊蛋糕的多少。

　　這種情況通常稱作“囚徒困境”，個體為了自身利潤最大化而忽視自身行為對總體的影響，競爭意識讓所有個體提供更多的服務，導致低價均衡。

　　現狀更考驗執政者的智慧。浙江省醫保局副局長徐偉偉坦言，過去的檢查重點是過度醫療、濫收費和亂收費，現在變成防止醫療機構采用過少服務、減少藥品耗材使用、推諉重癥病人等手段謀取利益，“這對醫保部門來講也提出了新的挑戰”。

　　異地就醫結算，鴻溝漸平

　　醫保部門不僅要交出支付改革成績單，2025年，還要完成住院和門診的跨省結算的定額任務。

　　2022年7月26日，國家醫保局、財政部聯合提出：2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上；普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，達到50萬家左右。

　　王木（化名）真切地感受過醫保跨省結算帶來的便利。

　　搬到昆明逾七年，王木的醫保是在家鄉內蒙古繳納的。在昆明的醫院做了一次手術后，她了解到不必再像以前一樣，攢一沓又一沓的病例、診斷書、清單等拿到內蒙古了，只要提前在老家的醫保機構備案，就能直接刷醫保卡實時報銷結算。

　　以前患者異地就醫，要先墊錢，拿著住院清單回本地再報銷。現在像王木，只需支付住院費用中個人應付部分，其余醫保報銷的費用，由內蒙古和昆明的醫保部門直接進行結算。

　　多數政策是以“打補丁”的方式推進，異地就醫結算也是如此。先是患者異地就醫需要備案，審核多是戶口本、居住證、房產證、工作證明等，但一名患者在就醫地獲得這些證明，往往需要一定居住期限、社保繳費、房屋租賃、正規就業等證明材料，很大一部分人不得不止步。

　　于是，一個“補丁”是放開“證明材料”，開通“承諾制”自助備案。2021年已有90個醫保基金統籌地區患者不用提交證明材料，通過“個人承諾”實行備案，還有一部分地區，采取按實際情況“一事一策”，來給患者進行報銷。

　　與人口流動的暢通相比，異地就醫打通得真慢。原因是學界、業界一直對跨省異地就醫醫保直接結算分歧較大。一是擔心直接結算后，外出就醫太過方便，會導致外出就醫大量增加，比如有條件的患者可能會到一線城市的“大三甲”醫院看病，這會破壞分級診療秩序，加大醫保基金穿底風險；二是擔心主要受益者是相對富裕人群，窮人出不去，導致窮幫富，影響社會公平。

　　國家醫保局基金監管司原司長黃華波在給《財經》的撰文中稱，從運行情況看，近年來，醫保跨省住院占比一直保持在約3%，并未因直接結算而出現較大幅度增長，直接結算產生的主要是手工報銷的替代效應。雖然部分地區、一定時期跨省就醫增加較多，基金支付增加，但總體可控。

　　不過，華南理工大學公共管理學院教授鐘玉英在統計廣東省某地城鄉居民醫保結算數據后，發現醫保異地聯網結算政策對分級診療制度產生了政策摩擦，即推高了異地三級醫院的就醫人次。這一調查已于2020年發表論文。

　　2021年，全國異地就醫總人次超過1億人次，異地就醫總費用達到4648億元。其中，住院費用跨省直接結算440.59萬人次。

　　醫保部門給出的對策是，提高基層醫院報銷比例，也就是疏導患者去基層醫院就醫。在醫保和財政聯合下發的《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》中提到，合理確定異地就醫人員在不同級別醫療機構的報銷水平差異，引導參保人員有序就醫。

　　異地就醫報銷的范圍是從住院，到普通門診，進而拓展到門診慢特病，一步步來的。

　　比如，全國一半統籌地區啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等五種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。

　　中國社科院經濟研究所公共經濟學研究室主任王震對《財經》記者分析，糖尿病、高血壓等，都是各地對疾病認定標準規范且統一的，而且是全國大部分統籌區都已納入報銷的病種。如果一個病種，各地認定標準不一樣，各地納入的范圍不一樣，現在也很難做到統一。

　　隨著國家醫保待遇清單的推行，統一編碼和醫保系統等，門診慢特病費用跨省直接結算也會逐漸統一，更多病種會納入進來。

　　對于王木而言，一次簡單的買藥，就是一次折騰。

　　王木發現門診異地報銷只有三甲醫院可以。想開點藥，在家門口的社區衛生機構就沒法異地報銷，只能去十幾公里外的三甲醫院。“還好家里沒有慢病患者，不然挺折騰。”王木說。

　　家門口的基層社區醫院、衛生所會不會成為跨地區醫保結算下一個要打的“補丁”？

　　王震是支持的，“現在有大量的隨遷老人，多是慢性病，需要到身邊的醫療衛生機構去拿藥等。”

　　直接納入醫保結算的網絡中，難度在于信息化改造。目前已經建了醫保信息網絡，各個醫療機構需要改造自己的端口，才能相互聯通。

　　王震之前做過一些調研，發現基層醫療機構改造端口至少需要七八萬元，多的要十幾萬元。如果一個社區衛生服務中心沒有什么異地就醫的患者，就沒有動力花錢做改造。

　　“以收定支、收支平衡”是中國醫保的原則，所有的醫保目標都是為了，錢從哪里來，錢怎么花出去？

　　如武漢醫保局網站的一篇文章稱，“2019年，中國的人均國民總收入剛剛跨過1萬美元。我們所能接觸的醫療技術、治療水平、可選擇的治療方法和發達國家相同。美國的人均醫療費用接近1萬美元，英國人均醫療費用要4000美元，以收入水平來看，如果希望獲得相當的待遇，我們需要拿出收入中相當大的一部分用于醫療支出。當公眾對于全民醫保的期待與籌資水平發生沖突時，中國的醫改又一次站在十字路口，價格、質量、便利性，在這個醫療的不可能三角中，這一次，我們到底要作何取舍。”