明年起全省職工醫保門診費用可報銷

長株潭、省本級等已率先啟動門診統籌工作，其他市州將陸續啟動實施

10月11日，家住長沙的李女士突然肚子疼，到某一級醫院檢查被診斷為急性腸胃炎，她開完單子去繳費窗口，得知醫療總費用為314.68元，醫保報銷188.94元，個人支付125.74元。

自今年10月1日，湖南《省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》正式實行以來，已經有不少職工受益。11月9日，湖南省醫療保障局召開“職工醫保門診共濟”新聞通氣會，記者從會上獲悉，從明年1月1日起，全省所有職工在門診看病可報銷，將惠及全省1040萬名參保人員。

基層醫療機構門診費用不設起付標準

會上，湖南省醫療保障局黨組成員、副局長伍國用介紹，目前，各市州均已制定實施細則，長沙、株洲、湘潭、邵陽、郴州市和省本級已經率先啟動職工醫保普通門診統籌工作，其他市州也將陸續啟動實施。具體來說，懷化、岳陽、張家界、益陽、永州、婁底、湘西州將于2022年12月1日啟動，常德、衡陽市將于12月31日啟動。

湖南職工醫保參保人員在一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準累計不超過300元，在職職工統籌基金最高支付限額1500元，退休人員統籌基金最高支付限額2000元。統籌基金最高支付限額，是指統籌基金最多能夠給參保人員實際報銷的金額。

“目前普通門診統籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫療需求。”伍國用表示，湖南職工醫保普通門診統籌政策設計，體現了待遇支付適當向老年人傾斜的特點，有利于推進分級診療制度實施，引導參保人員在基層就近就醫。

特殊門診和普通門診報銷額度分開累計結算

高血壓、糖尿病等門診慢性病、特殊疾病，因部分治療周期長、對健康損害大等因素，給患者造成不少負擔。

記者了解到，湖南即將出臺職工醫保慢特病門診待遇保障管理辦法。為加強規范管理，全省統一了門診慢特病診斷納入標準，明確門診慢特病納入醫保基金支付的評審程序。現有43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用則按85%比例支付。

那么，職工醫保門診統籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人是否可以同時享受普通門診報銷？

長沙市醫療保障局黨組成員、副局長易學思介紹，職工醫保門診統籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人也可以享受普通門診報銷待遇，但是同一筆費用不重復享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報銷額度分開累計結算報銷。

他解釋，以某參保人員為例，其享受“高血壓病”的特殊門診報銷待遇，每月標準是260元，在每月正常享受特殊門診報銷待遇之余，如因疾病去醫院看門診，相關醫藥費用是可以按照門診統籌政策進行報銷的，與特殊門診費用不相沖突。不過，同一筆費用門診統籌報銷后（包含個人自付費用）不再納入特殊門診進行報銷。

個人繳納的基本醫療保險費全計入個人賬戶

職工醫保實施“門診共濟”之后，個人賬戶計入辦法將進行改進。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為75元/月。2023年1月1日起按全省統一標準執行。

調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

伍國用表示，據測算，改進個人賬戶計入方式后，當年會有約90億元的基金用于加強門診保障。這筆錢就可以當期變為實實在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，且真正用于對醫療服務的支付，從而支持基層醫療服務機構的發展和醫療資源的利用。所以在基金的使用效率上，是一個極大的激活和提升。

改革后，將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，但不得將個人賬戶用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

此外，醫保部門正拓展職工醫保門診保障范圍，探索將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍，做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。

醫保部門不斷簡化優化業務流程

為方便參保群眾門診就醫和費用報銷，醫保部門不斷簡化優化業務流程，推出便民服務措施。據介紹，只要是已開通基本醫療保險住院定點服務的醫療機構和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認定為門診統籌的定點醫藥機構。

目前，省本級已直接認定了第一批149家定點醫療機構，覆蓋了基層醫療衛生機構和一、二、三級醫院。

參保人員就醫購藥醫保登記和報銷手續進行簡化，實行門診統籌費用聯網直接結算。參保人就醫購藥只需支付個人自付部分費用，屬于門診統籌基金支付的部分，由定點醫藥機構與經辦機構按協議規定支付，參保人員門診統籌費用醫保報銷不需“墊資、跑腿”。

省內跨統籌區門診就醫購藥醫保登記手續已經取消，參保人員跨統籌區定點醫藥機構就診時，無需事前辦理異地就醫備案登記，只需主動表明參保地和就診類型，憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡即可就醫購藥直接結算報銷。

為落實門診統籌政策“最后一公里”的重要環節，定點醫療機構積極打通醫院內部堵點，開設和擴充門診統籌結算窗口，制定醫院內部結算流程制度，加快院內信息系統改造，實現門診費用實時結算，方便參保群眾看病就醫。