各市醫療保障局，局各處室、單位：

現將《安徽省基本醫療保險門診慢特病認定管理暫行辦法》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

安徽省醫療保障局

2022年9月30日

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安徽省基本醫療保險門診慢特病認定管理暫行辦法

第一章 總則

第一條 為貫徹落實省委、省政府關于進一步改進工作作風決策部署，規范全省基本醫療保險門診慢特病（以下簡稱門診慢特病）認定工作，提高門診慢特病認定效率，保障參保患者及時享受門診慢特病待遇，根據國家及我省基本醫療保險政策相關規定，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于安徽省職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險門診慢特病病種認定工作。

第三條 堅持以人民為中心，運用互聯網技術，通過線上線下相結合的方式，解決參保人員門診慢特病病種認定周期長、頻次少、待遇享受不及時的問題，維護廣大參保群眾權益。

第二章 認定流程

第四條 參保人員向參保地醫保經辦機構申請，提交基本醫療保險慢特病門診待遇申請表，以及與申請病種相關的病歷資料（門診病歷或出院小結）或檢查資料等。

第五條 各統籌地區醫保部門應充分運用信息化手段，通過安徽醫保公共服務平臺、皖事通及微信公眾號等方式，多渠道接受參保人員門診慢特病病種認定線上申請。同時優化線下受理經辦管理服務，參保人員現場申請的紙質材料，符合鑒定標準的，可通過高拍儀等設備，錄入醫保信息系統。

第六條 各統籌地區醫保部門以線上推送的方式，將申請材料隨機推送至鑒定專家庫相關專業組，由鑒定專家在線上審核端進行待遇認定，出具認定意見。經鑒定專家認定符合待遇享受標準的，醫保部門應根據認定意見予以審核確認并及時錄入醫保信息系統。受理、認定、錄入全部流程不得超過20個工作日，確保參保人員及時享受待遇。

第七條 各統籌地區醫保部門應及時通知申請人員的受理結果，并提供線上查詢、電話查詢功能。

第三章 經辦服務

第八條 積極推行“承諾制”和“容缺受理制”，減少書面證明材料。可將參保人員在定點醫療機構聯網結算的就診記錄等作為門診慢特病病種認定材料，實現讓“數據多跑路”“群眾少跑腿”的快速受理機制。鑒定專家在認定過程中，確需參保人員補充提供病歷資料的，應在補充材料提供后再次進行認定。

第九條 各統籌地區醫保部門對各病種的認定口徑進行解讀，對線上認定操作流程進行培訓。要遵循隨機、雙盲的原則，從鑒定專家庫相關專業組隨機抽取鑒定專家，以保證待遇認定的公平性、統一性。鑒定專家開展鑒定時，應按照規定支付鑒定費用。

第十條 對于醫保信息系統里已留存的住院病案資料，通過技術手段可確認的器官移植術后、心臟瓣膜置換術后、惡性腫瘤等病種，醫保經辦機構可直接認定錄入系統并通知參保患者。對于精神病類、傳染病類定點收治的病種，可探索由相關定點醫療機構直接認定。

第十一條 各統籌地區醫保部門應保留傳統線下認定渠道，根據參保人員需求，經具備鑒定資質定點醫療機構認定，符合待遇享受標準的，醫保部門應根據認定意見予以審核確認并及時錄入醫保信息系統。做好特殊情形組織鑒定專家開展線下認定的經辦管理服務。

第四章 工作保障

第十二條 各地要提高政治站位，將加快推進本統籌地區基本醫療保險門診慢特病病種認定線上辦理工作，作為進一步改進工作作風、為民辦實事的具體舉措，不斷提升醫保經辦服務效能，著力為參保群眾提供規范化、便利化、智慧化的醫保經辦服務。

第十三條 省醫保中心負責加強對各統籌地區線上辦理的統籌指導，負責制定全省統一的業務需求和規范的經辦流程，將此項工作納入年度行風建設考核范圍。對于線上受理比例低、認定時間長、工作落實進度慢的地市，予以督導提醒。

第十四條 省醫保信息中心負責建設全省統一的門診慢特病網上鑒定系統，系統所需建設經費由省醫保信息系統建設運行經費承擔。該系統與國家（安徽省）醫療保障信息平臺實現互聯互通和業務融合，為實現參保群眾線上辦理門診慢特病病種認定提供技術支撐。

第十五條 各統籌地區醫保部門要及時通過官方網站、微信公眾號等進行宣傳解讀，不斷優化醫保經辦管理服務流程，引導參保群眾線上辦理門診慢特病病種認定，提升參保群眾醫療保障工作滿意度。

第五章 附則

第十六條 本辦法由省醫療保障局負責解釋，自印發之日起施行。基本醫療保險門診慢特病病種認定線上辦理通過系統改造后實現。