近年來， 江蘇省徐州市醫保部門著眼 “線上信息快捷化、 線下服務精細化”， 充分運用 “互聯網+”思維， 向互聯網要服務、 向信息化要效率， 大力推進醫保經辦業務與“互聯網+” 的深度融合， 取得豐碩成果。

自助業務平臺助力醫保經辦 “不見面”

今年8月初， 徐州市民曹女士退休后與孩子一起去廣東省廣州市生活， 沒有提前辦理異地就醫備案手續。 在電話咨詢了徐州市醫保中心異地就醫科后， 工作人員告知其不需要返回徐州現場辦理， 可以通過 “徐州人社” 手機APP上傳材料進行備案，并詳細告知其操作步驟。曹女士很快完成了線上申請操作，并成功備案。 這是徐州醫保借助“互聯網+” 實現經辦 “不見面” 的一個縮影。

近年來， 徐州市醫保部門將線下業務向網站、 移動終端、 自助終端延伸， 線上服務項目已達到44項， 真正實現了讓參保群眾 “多走網路，少走馬路”。

針對轉診轉院、 生育保險備案等原先業務辦理過程中的堵點， 徐州市醫保部門適時開通了與全市定點醫療機構的交互平臺， 集成了19項業務， 實現參保人員在就醫時即可辦理轉診轉院、 生育保險備案申請， 定點醫療機構向醫保經辦機構申報的紙質材料全部可以通過交互平臺高拍儀上傳， 將 “不見面” 服務落到實處。

智慧醫保監管為基金安全保駕護航

近年來， 徐州醫保監管工作堅持以創新為引擎， 從單純應對違規的被動式監管走向規范化、 智能化的科學監管， 實現了從定性監管向數字化、精細化的定量監管的轉變，提高了監管效率， 初步形成了具有徐州特色的多維度、 全方位的智能監管模式。

2012年， 徐州市建立定點醫藥機構藥品 “進銷存”信息管理系統，進、 銷、 存環節的控制力度得到全面加強， 所有賬目明明白白， 有效遏制了亂刷卡行為。 近日， 定點醫藥機構藥品 “進銷存” 監管體系項目被列入 “2018年江蘇省地方標準項目計劃”，成為新的行業標準。

2013年起， 徐州市逐步推行遠程視頻監控系統， 實現了視頻圖像與業務系統刷卡數據實時同步顯示，目前已覆蓋市本級及下屬統籌地區，實現了對定點醫藥機構 “無盲區”實時在線動態管理。

2014年， 徐州市開發運行醫療服務監控和數據挖掘系統， 系統共收錄臨床知識庫數據279.32萬條，包含醫保政策知識庫、藥學知識庫、診療知識庫和單病種路徑模型知識庫， 利用先進的技術手段實現了事先提示、 事中監控預警、 事后責任追溯三位一體的醫療服務監控體系，有效提高了對大型醫療機構的智能化監管能力。

今年， 徐州市醫保中心自主研發并擁有自主知識產權的醫保特藥管理系統正式上線運行。 系統建立統一的藥物管理平臺， 在實現對患者入組審核、處方開具、用藥評估、藥物發放、 預約注射等各個環節系統化、 智能化管理的同時， 最大程度地方便參保群眾， 實現了特藥待遇 “不見面審批” 和利用手機APP進行待遇領取資格認證。

綜合施策下， 近年來， 徐州醫保累計節約基金數億元。 該市醫保部門將節省下的錢用于精準扶貧，2012年以來， 共有5.65萬名重大病參保人員獲得二次補助， 補助金額3.58億元， 切實緩解了困難群體的個人醫療負擔。61歲的任先生突發急性心梗， 做了手術。 家人抵押了房子、 變賣了所有值錢家當， 前后花去醫療費46萬元。 “幸運的是，職工醫保報銷了26萬元，大大緩解了家庭負擔。 更沒想到的是， 我們符合醫保部門二次補助政策范圍，又可享受到14萬元的補助，這筆錢無疑是雪中送炭。” 任先生的愛人說。

人工智能和大數據創新醫保治理理念

“醫保治理需要不斷創新，我們引進人工智能 （AI）和大數據技術，并在醫保經辦及統計分析決策中加以運用，可以進一步提高經辦效率，并為政策決策提供可靠依據。”徐州市人社局副局長黃廣振說。

今年5月， 徐州市醫保中心積極探索，經過近1年數輪方案探討，引入高度智能化的OCR（光學字符識別） 數據捕捉技術。 基于OCR識別技術，運用智能神經網絡算法，將圖片捕捉成直接可以使用的數據，可以實現90%以上住院單據的智能識別。OCR捕捉數據輸入的速度是人工錄入的3-10倍。徐州市醫保中心通過對各地醫保目錄的歸納， 在實現數據捕捉的基礎上， 通過算法實現了對80%以上的項目自動精準對照。 操作人員將OCR對照的目錄再導入醫保的金保工程三期業務系統中進行比對，并由金保工程三期業務系統自動計算結果， 實現了零星報銷業務經辦全流程電子化，降低了零星報銷的經辦風險， 提高了工作效率和準確性。 據負責單據錄入的前臺工作人員介紹， 以一份約5萬元的費用清單來說， 從前采用人工錄入需要花費1個多小時的時間， 而如今采用OCR智能捕捉數據處理系統，可以做到5分鐘掃描錄入完畢， 效率大大提高。

大數據還能為政策決策提供可靠依據。2017年4月， 徐州市醫保部門上線醫保大數據統計分析系統，目的是利用大數據技術， 統計分析并預測基金運行情況， 完善籌資與待遇機制。 通過海量數據的統計分析， 可以得到醫保基金總量、 基金結構、 待遇享受人次、 醫療機構基金使用分布等較為宏觀的數據及其變化趨勢； 通過醫療費用、 服務人次等多項指標的監測， 能夠實現對定點醫療機構基金使用的科學評價； 通過用戶畫像， 可以對參保人員異常就診行為進行實時監測稽核， 對各醫療機構的異常行為和特征進行分析評價， 以便及時采取干預措施， 保障醫保基金安全。 同時， 該系統可以通過建立數據模型實現基金的預測。 2017年徐州市著手整合城鄉居民醫保制度， 就是利用大數據分析系統建立數據預測模型， 定量地分析了城鄉居民醫保整合的籌資標準和待遇支付標準， 為政府出臺文件提供了可靠的依據。 徐州市醫保中心城鄉居民醫保科科長雷偉說： “大數據得出的結論更具有信服力， 更容易被領導采納， 有利于我們工作的科學推進。”

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